기도 확보가 어려운 환자의 전신 마취 과정

※기도 확보가 어려운 환자의 전신 마취 과정

1. 기도 관리가 어려운 환자의 전신 마취의 중요성

기도 확보가 어려운(Difficult Airway) 환자는 일반적인 기관 삽관이 어렵거나 실패할 가능성이 높은 환자를 의미하며, 전신 마취 하에서 기도 유지가 되지 않을 경우 저산소증, 고탄산혈증, 심정지와 같은 치명적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 환자의 마취는 단순한 기술적 숙련도를 넘어선 철저한 계획과 기도 관리 전략이 요구되며, 환자의 해부학적 특성과 병력을 기반으로 한 사전 평가와 준비가 핵심입니다.

대표적인 기도 확보 어려움의 원인으로는 턱이 작거나 입이 작고 혀가 크며 경부의 운동성이 제한된 경우, 비만, 종양, 외상, 선천성 기형, 수술 병력에 따른 해부학적 변형 등이 있습니다. 전신 마취 하에서는 자발호흡이 억제되고 근육이 이완되므로 기도 확보 실패는 치명적이며, 이에 대비하기 위한 다단계 기도 접근 알고리즘이 필요합니다.

2. 전신 마취 전 기도 평가 및 준비

2.1 마취 전 평가 (Preoperative Airway Assessment)

• Mallampati 분류: 구강 내 구조 관찰을 통해 혀와 연구개의 관계를 분류하여 삽관의 난이도를 예측합니다.
• 기도 개방성 평가: 구강 개구 범위, 하악 전진 가능성, 경추의 신전 능력 등을 확인합니다.
• CORMACK-LEHANE 분류: 후두경을 이용하여 후두의 성문(glottis) 노출 정도를 네 단계로 구분하여 기관삽관의 난이도를 평가합니다.
• ※ Grade I: 성문이 완전히 보이며 성대주름과 후두개(epiglottis)가 명확히 시야에 들어옵니다. 삽관이 매우 용이한 상태.
• ※ Grade II: 성문이 부분적으로 보이며 후두개만 보이거나 성대의 일부분만 관찰됩니다. 기술적으로는 삽관이 가능하나                             약간의 조작이 필요할 수 있습니다.
• ※ Grade III: 성문은 보이지 않고 후두개의 상부만 관찰됩니다. 삽관이 어려우며 대체 기도 확보 수단이 필요할 수 있습니다.
• ※ Grade IV: 성문은 물론 후두개조차 보이지 않는 상태로, 기관삽관이 매우 어렵거나 불가능한 상태입니다. 응급 기도 확보                          조치가 요구됩니다.이 분류는 후두경 검사 시 시야 확보의 정도를 시각적으로 평가하여 삽관 전략 수립에 필수                          적인 참고자료로 사용됩니다.
• 상기도 폐쇄 위험 인자 분석:
• ※ 비만(Obesity): 경부와 혀의 지방 축적으로 인해 기도 공간이 협소해지며, 후두경 삽입 시 시야 확보가 어려워져 삽관                                       실패율이 증가합니다.
• ※ 수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea): 기도 근육의 탄력 저하와 해부학적 구조 이상으로 인해 수면 중 기도가 반복적                                                                         으로 폐쇄되는 질환으로, 마취제에 의해 기도 근긴장이 더욱 저하되어 삽관 및                                                                         기도 유지가 어려워질 수 있습니다.
• ※ 인후두 종양(Laryngopharyngeal Tumor): 종양에 의해 기도가 좁아지거나 비정상적 구조를 형성하게 되어, 삽관 기구의                                                                          접근이 제한되며 기도 손상의 위험이 증가합니다.
• ※ 갑상선 비대(Goiter): 전방 경부에서 기도를 압박하거나 기도의 해부학적 위치를 변경시켜 삽관 경로를 비정상적으로 만들                                       수 있습니다. 특히 하행성 갑상선종(retrosternal goiter)은 흉곽 내 기도 협착을 유발할 수 있습니다.
• 과거 마취력: 이전 삽관 실패 사례, 기관절개 경험 등을 면밀히 확인합니다.

이외에도 경부 X-ray, CT, MRI 등을 통해 해부학적 이상을 사전 진단하고, 충분한 산소 예비흡입(preoxygenation)을 통해 무산소 허용 시간을 연장하는 것이 중요합니다.

 

2.2 기도 확보 장비 준비

• 표준 장비: 직접 후두경, 비디오 후두경, 구강 기도 유지기.
• 대체 확보 장비: 후두마스크 기도(LMA, Laryngeal Mask Airway), 광섬유 기관 삽관(Fiberoptic Intubation).
• 응급 장비: 윤상갑상막 절개 키트, 기관절개술 세트.
• 고급 기도 관리: 초음파 유도 기관삽관기술, 제트 환기기(Jet Ventilator), 경피적 기관절개 키트.

3. 전신 마취 과정

3.1 마취 유도 (Induction)

• 정맥마취제: 프로포폴(propofol) 또는 에토미데이트(etomidate)로 의식 소실 유도.
• 근이완제: 로쿠로늄(rocuronium) 또는 베쿠로늄(vecronium)을 투여하며, 기도 확보 가능성 확인 후 사용.
• 산소 포화도 유지 위해 사전 산소화.
• 기관 삽관: 비디오 후두경 또는 광섬유 내시경 이용 삽관 시도.
• 삽관 실패 시: LMA 적용 또는 광섬유 기관 삽관으로 전환.
• 최악의 경우: 윤상갑상막 절개술(cricothyrotomy) 또는 기관절개술 시행.

3.2 마취 유지 (Maintenance)

• 기계 환기 조절: 적절한 PEEP 유지, 산소 농도 및 호흡수 조절.
• 흡입 마취제: 세보플루란(sevoflurane), 아이소플루란(isoflurane) 등을 활용하여 마취 심도 유지.
• 체액 및 호흡 모니터링: 혈액가스분석(BGA), 맥박산소측정, 말초순환 등 정밀 관찰.

3.3 마취 회복 (Emergence)

• 근이완제 해독: 슈가마덱스(sugammadex) 혹은 네오스티그민(neostigmine)을 사용.
• 자발호흡, 기침반사 회복 확인 후 기관튜브 제거.
• 기도 부종 예방 위해 스테로이드 고려.
• 고유량 비강 산소요법(HFNC) 적용 가능.

4. 기도 확보 실패 시 대응 전략

4.1 삽관 실패 시 대체 기법

• 후두마스크 기도(LMA)를 삽입하여 산소 공급 유지.
• 광섬유 삽관을 시도하거나 비강 삽관 활용.
• 반복 실패 시 윤상갑상막 절개술 시행.

4.2 응급 기도 확보

• 산소 포화도 급강하 시 즉각적 기도 확보 시도.
• 제트 환기 기법 적용 또는 초음파 유도 하 기관절개술 시행.

5. 전신 마취 후 회복 및 부작용 관리

5.1 마취 후 부작용 및 대응

부작용 원인 대처법

기도 부종	삽관 및 기도 자극	스테로이드 투여 및 산소 공급
후두 경련	기도 자극 반사	근이완제 투여 후 재삽관
저산소증	기도 폐쇄 또는 환기 부족	고농도 산소 및 기계 환기
기관 손상	반복 삽관 또는 과도한 힘	기관절개 전환, 출혈 조절

6. 최신 기술과 기도 관리의 발전

      첨단 기도 확보 기술

• 고해상도 비디오 후두경: 고화질 렌즈와 조명 시스템을 탑재하여 후두 및 성문 부위를 실시간으로 확대 관찰할 수 있는 장비로, 전통적인 직접 후두경보다 후두 구조의 시야 확보가 용이합니다. 특히 해부학적으로 삽관이 어려운 환자에서도 성문 확인률을 높이고, 삽관 성공률을 증가시키는 데 효과적입니다. 교육 목적과 팀 기반 삽관 시 커다란 화면을 통해 시야를 공유할 수 있어 협진 및 의사결정에 유리하며, 삽관 실패율을 줄이고 저산소증 발생 가능성을 감소시키는 데 기여합니다.
• 광섬유 내시경(Fiberoptic Bronchoscope): 광섬유 내시경은 유연한 튜브 형태의 기구로, 내장된 조명과 카메라를 통해 기도 내부를 실시간으로 관찰하며 삽관을 수행할 수 있습니다. 주로 구강 또는 비강을 통해 삽입하며, 기도가 좁거나 해부학적 구조가 비정상적인 환자에서도 비교적 안전하고 정밀한 삽관이 가능합니다. 특히 자발호흡이 유지된 상태에서도 사용할 수 있어, 마취 유도 전 또는 실패 시 대체 기도 확보 수단으로 유용합니다. 환자가 깨어 있는 상태에서 시행하는 awake fiberoptic intubation은 고위험 기도 환자에서 표준 전략으로 인정받고 있습니다.
• 초음파 유도 기관 삽관: 후두부 구조 파악에 도움.

7. 결론

기도 확보가 어려운 환자의 전신 마취는 기도 폐쇄로 인한 치명적인 결과를 예방하기 위해 예측, 준비, 대응의 세 가지 전략이 통합적으로 작동해야 합니다. 다양한 기도 확보 장비와 기술을 사전에 준비하고, 환자 맞춤형 마취 접근법을 적용함으로써 전신 마취의 안전성과 예후를 극대화할 수 있습니다.

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참고문헌 (References)

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